Bedplassen (Professionals en zorg)

Bedplassen

De International Children’s Continence Society (ICCS) heeft richtlijnen opgesteld voor de behandeling van monosymptomatische en non-monosymptomatische enuresis. Daarnaast biedt het boek ‘Incontinentie bij kinderen’ veel praktische handvaten voor de professionals die kinderen met bedplassen behandelen. De informatie van deze pagina is voor een groot gedeelte van deze informatiebronnen overgenomen (Neveus et al., 2010; Vande Walle et al., 2012; Franco et al., 2013; Groeneweg & Vijverberg, 2012).

Om ’s nachts droog te kunnen slapen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De blaas moet groot genoeg zijn om de urineproductie gedurende de nacht op te slaan. Daarnaast moet de prikkel van een volle blaas in de slaap worden opgepikt en vervolgens moet het kind adequaat reageren op de prikkel van een volle blaas. De meeste kinderen lukt het uiteindelijk om ook ’s nachts op te staan om te gaan plassen als dat nodig is. De meeste kinderen worden vanzelf  ’s nachts droog: 80% voor de leeftijd van 5 jaar. Tien procent van de kinderen slaagt er uiteindelijk niet in om droog te leren slapen. De oorzaak van bedplassen is complex en veel factoren spelen een rol. Naast vertraagde cognitieve rijping, een kleine blaascapaciteit en een hoge nachtelijke urineproductie spelen ook erfelijke factoren een rol. Van de kinderen die in bed plassen heeft 63% bedplassers in de familie.

Prevalentie van bedplassen
Geschat wordt dat 5-10% van de kinderen in de basisschoolleeftijd en 0.5-1% van de volwassenen nog in bed plast.

Er is sprake van bedplassen of enuresis als de blaas zich tijdens de slaap ontledigt zonder dat er sprake is van een afwijking aan de urinewegen. Als een kind op de leeftijd van 5 jaar meer dan 2 keer per week nat is en een kind van 7 jaar meer dan 1x per maand spreek je van bedplassen.

Secundaire enuresis
Het kind wordt ‘s nachts weer nat na een periode van minimaal 6 maanden ’s nachts droog te zijn geweest.

Pathofysiologie, waarom plast een kind in bed?

Het driesystemen model
Een vertraagde cognitieve rijping bij een kind zorgt ervoor dat de prikkel van een volle blaas niet adequaat geregistreerd wordt. Een klein blaasvolume en een te grote nachtelijke urine productie versterken dit probleem. De blaas kan de hoeveelheid urine niet aan, er komt sneller een blaasprikkel en als die niet wordt opgepikt door het kind, plast het in bed. Duidelijk is dus dat elk bed plassend kind niet in staat is wakker te worden van het gevoel van een volle blaas. Mensen die droog zijn ’s nachts lukt het wel om adequaat op deze prikkel te reageren, ook als ze veel urine produceren en/of een kleine blaas hebben. Mensen die niet in bedplassen worden wakker als dat nodig is.

Mono symptomatische enuresis (MNE)
Als uit de anamnese, de beoordeling van de plaslijsten en/of uroflowmetrie blijkt dat er naast het bedplassen geen andere urinewegsymptomen aanwezig zijn en er geen voorgeschiedenis is van blaasdisfunctie.
Non-mono symptomatische enuresis (NMNE)
Als uit de anamnese, de beoordeling van de plaslijsten en/of uroflowmetrie blijkt dat er naast het bedplassen ook andere urinewegsymptomen aanwezig zijn.

Verschillende behandelingen
Afhankelijk van de oorzaak kunnen verschillende behandelingen worden ingezet. Bij een kind met een vertraagde rijping werkt een plaswekker training vaak goed. De plaswekker heeft een conditionerend effect en leert het kind makkelijker wakker te worden. Bij een kind met een hoge nachtelijke urineproductie moet eerst gekeken worden naar de drinkgewoontes van het kind. Drinkt het kind overdag voldoende, of heeft het overdag te weinig tijd om te drinken waardoor er een inhaalslag met drinken is later op de middag. Als het kind goed verdeeld over de dag drinkt en het probleem van de hoge urineproductie blijft, dan kan het anti-diuretisch hormoon (Desmopressine/Minrin Melt) worden voorgesteld. Bij een kind met een kleine blaas kan anticholinergica, naast een goed drinkschema, het kind helpen het blaasvolume te vergroten en zo makkelijker droog te blijven.

ICCS stelt voor bij de berekening van de blaascapaciteit (EBC=Expected Bladder Capacity) de Formule van Hjalmäs te gebruiken.

Formule van Hjalmäs: y=(30x+30)ml, x is de leeftijd in jaren waarbij de volgende grenzen worden gehanteerd Ondergrens 0.65(30x+30)ml  Bovengrens 1.35 (30x+30)ml, x is de leeftijd in jaren.

Diagnostiek bij bedplassen

Anamnese
De behandeling van kinderen die in bed plassen start met het afnemen van een anamnese, waarbij zowel het kind als de ouders belangrijke informatiebronnen zijn.

Bedplassen
Het is belangrijk om een goed beeld te krijgen van het bedplassen. Dit krijg je door vragen te stellen als: hoe vaak plast een kind in bed, plast het meerdere malen per nacht in bed, wanneer plast het ’s nachts in bed en wordt het zelf weleens wakker om te gaan plassen? Als het kind al weleens een droge nacht heeft is dat dan een verrassing of kan het kind en/of de ouder een droge nacht voorspellen.

Functionele Obstipatie

Ook het poepgedrag van het kind moet in kaart gebracht worden. Hoe vaak poept het kind, is de ontlasting weleens pijnlijk, heeft het kind weleens poepvegen in zijn onderbroek? Obstipatie kan een onderhoudende factor zijn bij bedplassen, belangrijk is om dit voor de start van een training te behandelen.

Urineweginfectie
Sommige kinderen die normaal overdag en ’s nachts droog zijn kunnen door een urineweginfectie opeens weer nat zijn. Bij secundaire enuresis is het dus van belang een mogelijke urineweginfectie uit te sluiten met behulp van een urine-sediment of urinekweek. Als een kind een urineweginfectie heeft zijn er vaak ook andere symptomen, zoals pijn bij het plassen en/of buikpijn.

Differentiële diagnoses
Als een kind veel drink en veel plast moet ook gedacht worden aan diabetes mellitus of een mogelijke nieraandoening. Er moet dan ook gevraagd worden naar andere symptomen. Het kind is vaak moe, verliest gewicht, plast veel vaker dan eerder en heeft veel dorst.

Drink- en plasgewoonten
Deze anamnese richt zich op drink- en plasgewoonten van het kind, waarbij een plasdagboek een goede indruk geeft van het drink- en plasgedrag. Belangrijk is om niet alleen in kaart te brengen hoeveel een kind drinkt, maar ook wat en wanneer het kind drinkt. Zo wordt aangenomen dat koolzuurhoudende dranken instabiele blaascontracties en daarmee bedplassen kunnen veroorzaken. Een hoge osmol (zout en eiwitten) inname kan een oorzaak zijn voor polyurie, waardoor het ook moeilijker is om droog te blijven. Ditzelfde geldt voor een grote vochtintake aan het eind van de dag en/of ‘s nachts.

Eerder toegepaste behandelingen
Belangrijk is om uit te vragen wat kind en ouders zelf al gedaan hebben om het kind te leren droog te slapen. Heeft het kind al eens medicatie gehad? Zo ja welke, hoe lang is het gegeven en wat was het effect op het bedplassen? Heeft het kind al eens getraind met een plaswekker, hoe oud was het kind, hoe is de training verlopen? Het inventariseren van eerdere behandeling is enerzijds belangrijk om een beeld te krijgen hoe de behandeling is toegepast, anderzijds geven de antwoorden ook informatie over de mogelijke oorzaak van het bedplassen.

Co morbiditeit
Het is belangrijk te vragen naar het gedrag van kinderen, dit levert belangrijke informatie op voor de behandeling. Is het kind bekend met een neuro psychiatrische aandoening, zoals bijvoorbeeld ADD, ADHD of ASS? Daarnaast toont steeds meer onderzoek aan dat astma en slaapstoornissen, zoals slaapapnoe, het bedplassen op een negatieve manier beïnvloeden.

Motivatie
De motivatie van het kind en de ouders om te leren droog te slapen is een belangrijke voorspeller van het succes. Hoe vervelend vindt het kind het dat het nog in bed plast? Hoe denken ouders over het bedplassen, hoe hebben zij hun kind tot nu toe geholpen?
Het is belangrijk om de tijd te nemen en met kind en ouders over het bedplassen te praten en samen een inschatting te maken welke stappen in de behandeling haalbaar zijn voor hen.

Lichamelijk onderzoek
De ICCS richtlijn stelt dat bij MNE lichamelijk onderzoek niet noodzakelijk is. Immers naar aanleiding van de anamnese worden lichamelijke afwijkingen niet verwacht.
Bij NMNE is lichamelijk onderzoek wel geïndiceerd. Obstipatie moet worden uitgesloten door onderzoek van de buik en indien nodig een rectaal toucher. Als er in de voorgeschiedenis urineweginfecties zijn geweest of andere blaasstoornissen, is het van belang neurologisch onderzoek, zoals hakken-tenenloop, en een inspectie/palpatie van de lumbosacrale regio te doen.

Bij NMNE is het belangrijk de urinewegklachten te classificeren: is er sprake van dysfunctional voiding, een overactieve blaas, neurologische problematiek of misschien een infravesicale obstructie.

Aanvullende diagnostiek
Voor kinderen met MNE en NMNE kan een urinesediment worden ingezet om een urineweginfectie uit te sluiten. Ook diabetes mellitus type 1 kan op deze manier worden uitgesloten (immers geen glucose aanwezig in de urine). Bij kinderen met NMNE kan een uroflowmetrie helpen een diagnose te stellen, indien nodig kan een echo van de blaas of nieren worden gemaakt. Wanneer er sprake is van nachtelijke polyurie kan een 24-uurs concentratieprofiel van de urine informatie geven over de mogelijke oorzaak.

Behandelmogelijkheden bij bedplassen

De eerste stap in de behandeling om droog te leren slapen is uitleg over het bedplassen. Het is belangrijk dat het kind en zijn ouders begrijpen hoe de blaas en de nieren functioneren en welke oorzaken het bedplassen kan hebben. Kind en ouders begrijpen dan ook waarom het belangrijk is een mictielijst bij te houden en vragen over het drink- plas- en poeppatroon overdag te beantwoorden.

Met deze informatie kan onderscheid gemaakt worden tussen MNE en NMNE. Of er sprake is van MNE of NMNE moet duidelijk zijn voordat er gestart wordt met de behandeling.

Behandeling voor het zesde levensjaar wordt afgeraden, omdat voor deze leeftijd de kans op spontaan droog worden vrij groot is. Training bij jongere kinderen is vaak minder succesvol omdat het kind minder lang de motivatie om te trainen kan vasthouden.

Bij de intake moet aandacht worden besteed aan de invloed die het nat zijn heeft op het kind en ouders. Schaamt het kind zich? Voelt het kind zich schuldig? Voelen ouders zich onmachtig hun kind te helpen? Het bespreken van het gedrag en de gevoelens van kind en ouders en het met name het ontkrachten van negatieve gevoelens van angst en schaamte is belangrijk, omdat deze gevoelens de behandeling negatief beïnvloedden.

Drink- en plasschema
Na uitleg over het bedplassen volgt de instructie over het drink- en plasschema overdag waarbij de relatie met het bedplassen wordt uitgelegd. Het is belangrijk om als hulpverlener tijd te nemen voor deze eerste uitleg en inventarisatie van het drink- en plasgedrag, want dit vormt de basis voor verdere training. Er wordt een normale vochtintake geadviseerd waarbij de nadruk wordt gelegd op het drinken in de ochtend en de eerste helft van de middag. Een vuistregel die, hoewel niet empirisch onderbouwt, wel algemeen aanvaard is, is om na 15.00 uur niet meer dan 200-300 ml te drinken. Te veel drinken aan het eind van de dag kan immers nachtelijke polyurie in stand houden waardoor de training minder succesvol zal verlopen.

Osmotisch actieve stoffen, zoals zout en eiwit, hebben ook effect op de urineproductie. Osmotische stoffen belasten de nier, die om deze stoffen uit te scheiden extra urine moet produceren. Hierdoor wordt het droog slapen moeilijker.

Als uit de anamnese en mictielijsten blijkt dat het drink- en plasschema aangepast moet worden, is het belangrijk hier mee te beginnen.

Obstipatie
Obstipatie kan een onderhoudende factor zijn bij blaasdisfunctie. Belangrijk is het poeppatroon uit te vragen en zo nodig bestaande obstipatie te behandelen met laxans.

Behandeling van Monosymptomatische enuresis
De behandeling van MNE bestaat naast een goed drink- en plasschema en indien nodig de behandeling van obstipatie, uit training met een plaswekker. Indien gewenst door kind en ouders kan ervoor gekozen worden de training medicamenteus te ondersteunen.

In de richtlijn van de ICCS staat dat kind en ouders zelf de keuze hebben tussen de plaswekker of Minrin Melt (Desmopressine).

Plaswekker
Training met een plaswekker is de meest effectieve behandeling met de minste kans op een terugval. Met hulp van de plaswekker leert het kind te reageren op het moment dat het plast en daarmee op het gevoel van aandrang. In de training leert het kind in eerste instantie wakker te worden van het geluid van de plaswekker. Daarna leert het kind de wekprikkel (geluid van de plaswekker) te voorkomen door te reageren op het aandranggevoel en de plas op te houden of uit bed te gaan om te plassen. Bijkomend voordeel is dat de blaascapaciteit zowel overdag als ’s nachts toeneemt waardoor het stap voor stap makkelijker wordt droog te slapen.
De start van een plaswekker training begint met goede uitleg aan kind en ouders over de werking van de plaswekker. Als het kind en zijn ouders begrijpen hoe de wekker werkt, begrijpen zij ook dat het droog leren slapen met de plaswekker een training is waarbij het kind door te oefenen steeds beter leert reageren op de signalen van zijn blaas. Juist omdat het effect van de training niet direct zichtbaar is en kind en ouders de training dus moeten volhouden is het belangrijk dat zowel kind als ouders gemotiveerd zijn voor de training.
Droog leren slapen met een plaswekker is een leerproces, dagelijks oefenen is belangrijk. Hulpverleners moeten samen met kind en ouders bespreken wat een goede periode is om te gaan trainen met een plaswekker. Er zijn verschillende plaswekkers beschikbaar, ouders kunnen bij hun zorgverzekeraar informeren naar vergoedingsmogelijkheden en de plaswekker bestellen via internet.
Niet ieder kind slaapt droog door na de training. Een groep kinderen blijft ’s nachts droog omdat ze met behulp van de plaswekker hebben geleerd wakker te worden om te gaan plassen. Als de droogbedtraining met behulp van een plaswekker niet succesvol is, of als een kind snel terugvalt, moet er opnieuw gekeken worden of er geen sprake is van NMNE, waardoor het droog slapen niet lukt.

Medicamenteuze behandeling MNE
Van de kinderen die Minrin Melt (Desmopressine) voorgeschreven krijgt, ervaart ongeveer 70% effect. De helft van deze groep is met gebruik van Minrin Melt volledig droog, de andere helft is minder nat dan zonder Minrin Melt.

Desmopressine heeft een anti-diuretisch effect. De nier resorbeert onder invloed van Desmopressine meer water terug, waardoor er minder urine wordt geproduceerd.
Desmopressine werkt het best in de groep met kinderen die een hoge nachtelijke urine productie hebben. Bij kinderen met een klein blaasvolume en bij kinderen die ’s nachts al weinig urine produceren is Desmopressine veel minder effectief.

Desmopressine kan het best een uur voor het slapen worden ingenomen, dit omdat dan het maximaal concentrerend vermogen van de Desmopressine wordt bereikt.

Desmopressine kan als onderhoudsbehandeling langdurig veilig worden gebruikt. Wel is het belangrijk kind en ouders te wijzen op het gevaar van waterintoxicatie bij gelijktijdig gebruik van Desmopressine en een ruime vochtintake in de avond.

Behandeling van Non-monosymptomatische enuresis
Als uit de intake, de mictielijsten en/of uroflowmetrie blijkt dat er naast bedplassen nog andere urinewegsymptomen zijn, spreekt men van non-monosymptomatische enuresis.

De behandeling van NMNE richt zich in eerste instantie op het stellen van een diagnose: is er sprake van een overactieve blaas, obstipatie, een infravesicale obstructie of neurologische problematiek?

In een volgende stap moeten deze urinewegsymptomen worden behandeld, vaak bestaat deze behandeling uit urotherapie en ondersteunende medicatie. Als na deze behandeling het bedplassen nog voortduurt kan worden gestart met een plaswekker training.

Literatuurlijst

Franco, I., Von Gontard, A., & De Gennaro, M. (2013). Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society. Journal of Pediatric Urology, 9(2), 234–243. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2012.10.026

Groeneweg, M., & Vijverberg, M. (2012). Incontinentie bij kinderen (1ste ed.). Prelum uitgevers.

Kenniscentrum Bedplassen,
https://www.kenniscentrumbedplassen.com/voor-direct-betrokkenen/ouders/

NICE, National Institute for Health and Care Excellence, Bedwetting In under 19s, https://www.nice.org.uk/guidance/cg111

Neveus, T., Eggert, P., Evans, J., Macedo, A., Rittig, S., Tekgül, S., Vande Walle, J., Yeung, C., & Robson, L (2010). Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. Journal of Urology, 183(2), 441–447.
https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.10.043

Vande Walle, J., Rittig, S., Bauer, S., Eggert, P., Marschall-Kehrel, D., & Tekgul, S. (2012). Practical consensus guidelines for the management of enuresis. European Journal of Pediatrics, 171(6), 971–983. https://doi.org/10.1007/s00431-012-1687-7